Anvendelse af en rugemorkan komme på tale af forskellige grunde. Det kan være, at den kvinde, der ønsker sig et barn, af medicinske grunde ikke kan gennemføre en graviditet, fordi hendes livmoder er misdannet eller skadet, fx som følge af behandling for kræft. Nogle kvinder er født med fungerende æggestokke men uden fungerende livmoder og kan derfor levere æg, der kan befrugtes og lægges op i en livmoder på en anden kvinde. Det kan også være en enlig mand eller fx et homoseksuelt par, der ønsker sig børn med hjælp fra en rugemor.

Begreber og teknikker

Der er to former for surrogatmoderskab:

• Traditionelt surrogatmoderskab, hvor surrogatmoderen er genetisk mor til barnet, enten ved naturmetoden eller ved at hun insemineres med den planlagte fars sæd (eller sæddonor)
• Gestationelt surrogatmoderskab, hvor surrogatmoderen ikke leverer ægget, som enten stammer fra den planlagte mor eller fra en ægdonor.

Man skelner mellem altruistisk surrogatmoderskab, hvor man gør det gratis, og kommercielt surrogatmoderskab, hvor man får penge for det.

Hvad må man?

Surrogatmoderskab er forbudt i de fleste lande, heriblandt Finland, Frankrig, Tyskland, Italien, Mexico, Sverige, Schweiz og nogle amerikanske stater. Andre lande, fx Storbritannien, tillader altruistisk surrogatmoderskab, mens endnu andre lande, heriblandt Danmark, ikke forhindrer, at det lader sig gennemføre i helt afgrænsede situationer – nemlig hvor rugemoderen selv er genetisk ophav til barnet, graviditeten gennemføres ved hjælp af en privat udført insemination med mandens sæd, og der er tale om en ikke-kommerciel aftale.

Lande, som tillader kommercielt surrogatmoderskab, er fx Georgien, Indien, Rusland, Thailand, Uganda, Ukraine og 18 stater i USA.

Rugemødre i udlandet

Der er i de sidste årtier sket en vækst i såkaldt cross-border surrogacy, som er kommercielt rugemoderskab på tværs af grænserne.

Udviklingen af teknikker, især IVF, har gjort det muligt, at surrogatmødre kan føde børn, som en eller begge de sociale forældre også er genetiske forældre til. Internettet har muliggjort, at indbyggere i rige lande let kan finde frem til surrogatmødre og klinikker i lande med mindre restriktiv lovgivning. Og billige flyrejser har gjort det muligt at rejse til lande, hvor der er mange kvinder, som på grund af fattigdom er villige til at påtage sig at gennemføre graviditeten mod betaling.

Ofte anerkender de sociale forældres hjemland ikke denne type forældreskab, hvilket i de senere år har ført til en række retssager i forskellige lande, som har givet de sociale forældre – og i sidste ende barnet – store problemer. Hvis de planlagte forældres hjemland ikke vil anerkende forældreskabet og barnets statsborgerskab, kan barnet ende med at være forældreløst og uden statsborgerskab.

Et antal danskere vælger hvert år at benytte sig af surrogatmødre i udlandet, men det nøjagtige tal kendes ikke. Der opstår en række dilemmaer for myndighederne i forhold til håndtering af sager med danskere, der ønsker at hjembringe børn født af kommercielle surrogatmødre til Danmark. Sanktioner i form af nægtelse af anerkendelse af forældreskabet til barnet vil have den uønskede konsekvens, at de vil ramme barnet hårdere end forældrene, fordi det risikerer at stå uden legale forældre og statsborgerskab. Omvendt kan manglende sanktioneringer i en vis forstand siges at udgøre en accept af kommercielt surrogatmoderskab. Dette rummer både etiske og juridiske dilemmaer.

De etiske overvejelser

Rugemoderskab har altid været en kontroversiel og omdiskuteret praksis, hvad enten der er tale om altruistisk eller kommercielt rugemoderskab, og hvad enten rugemoderen er fra de kommende forældres hjemland eller fra et andet land. Nogle af de væsentligste argumenter i debatten kan du finde herunder:

Udnyttelse

Et gennemgående tema i debatten om rugemoderskab er, at rugemødrene alene accepterer at indgå i aftalen om rugemoderskab, fordi de i udgangspunktet befinder sig i en sårbar eller udsat situation. Det kan gælde både i forbindelse med kommercielle og altruistiske aftaler.

I forbindelse med altruistiske aftaler kan tankegangen fx være, at den kommende rugemoder har svært ved at sige fra over for en veninde eller en slægtning, der beder hende om at gøre sig en tjeneste. Hvis det er venindens eller slægtningens sidste og eneste realistiske mulighed for at få et barn, kan kvinden måske føle sig presset til at deltage i arrangementet, selv om hun egentlig helst ville være fri og måske endda synes, at hun faktisk burde sige fra.

Udnyttelsesargumentet kan også benyttes i tilknytning til kommercielle aftaler, hvor det som oftest er den kommende rugemoders dårlige økonomiske situation, der udgør begrundelsen for, at der er tale om udnyttelse. Argumentet er således, at kvinden kun accepterer aftalen eller betingelserne for aftalen, fordi hun er dårligt stillet. Hvis hun havde været bedre stillet, ville hun enten helt have undladt at være rugemor eller have krævet en højere betaling.

Værdighed

Værdighedsbegrebet er vanskeligt at definere præcist. Det kan gøre det vanskeligt at svare på, om netop kommercielt rugemoderskab er uværdigt for rugemoderen.

Om andre behandles uværdigt, er derfor ifølge Kant ikke et spørgsmål om enten-eller, det er snarere et spørgsmål om grader. I nogle tilfælde er det måske indlysende for de fleste, at en kommerciel rugemoder behandles uværdigt, fordi hun i meget stor udstrækning behandles som et middel til at frembringe et barn.

Problemet for de meget fattige kvinder i fx Indien er dog ofte, at de ikke har alternative handlemuligheder, de selv opfatter som bedre. Måske er deres eneste anden mulighed for at få en indkomst fx at tage arbejde på en fabrik, som fremstiller billige cowboybukser til forbrugere i rige lande. Dette vil ofte være mere nedslidende og lavere lønnet, end jobbet som rugemoder. Mange finder, at kvindens værdighed bedst respekteres, hvis man respekterer hendes ret til at vælge det alternativ, hun selv opfatter som det bedste af de dårlige valgmuligheder, hun har.

Tolkning af et menneskes værdighed er også knyttet sammen med, om personen er i besiddelse af de funktioner og handlemuligheder, vi i almindelighed forbinder med et godt menneskeliv. Værdighed bliver hermed igen ikke til et spørgsmål om enten-eller, men til et spørgsmål om grader. En kommerciel rugemoder kan fx få sin kropslige integritet krænket i større eller mindre grad, hvilket også gælder i forhold til hendes personlige frihed. Men samtidig kan det være, at den krænkelse af værdigheden, der for kvinden er forbundet med at være kommerciel rugemoder ”opvejes” af den forøgelse af værdigheden, hun efterfølgende oplever, fordi hun er blevet selvforsørgende og kan give sine børn en uddannelse.

Barnets tarv og opfattelsen af børn

Et centralt hensyn til både anvendelse af rugemødre og andre teknikker anvendt ved reproduktion er hensynet til det barn, der kommer ud af at benytte diverse teknikker. De fleste er enige om, at hensynet til barnet påkalder sig en særlig opmærksomhed. Det er imidlertid ikke helt klart, hvad det vil sige at tage hensyn til barnets tarv.

I den ene ende af skalaen mener nogle, at det af hensyn til barnet kun kan være forkert at bringe det til verden, hvis alternativet – nemlig at det ikke kommer til at eksistere – er mere attraktivt. I så fald vil det stort set altid være godt for barnet at blive født. I den anden ende af skalaen mener nogle, at det kun er acceptabelt at bringe et barn til verden ved hjælp af en rugemor, hvis det fødes til helt optimale livsbetingelser. Imellem disse yderpunkter kan man anvende en række andre kriterier, fx at barnet som minimum skal have normale livsbetingelser, at forældrene skal være i stand til at forsørge det selv, eller man kan forsøge at anvende de kriterier, der gælder for tvangsfjernelse eller for adoption.

En ting er imidlertid at se på det enkelte barns forventelige livsmuligheder. Noget andet er at forholde sig til, om dette at anvende kommerciel rugemor kan medvirke til at ændre opfattelsen af børn og dette at få børn i negativ retning.

Nogle frygter, at betaling kan skabe en række underforståede forventninger, fx ”at man får noget for pengene”, ”at man bliver betalt for sit arbejde”, eller ”at kvaliteten af arbejdet forventes at være i orden”. Man kender til et eksempel på, at et par, der havde bestilt et barn, ikke ønskede det efter fødslen, fordi det ikke indfriede deres forventninger. Nogle frygter, at hvis man åbner for rugemoderskab, vil man fremme en opfattelse af børn som varer, og rugemødre som leverandører, man kan stille krav til.

Denne tekst er baseret på Det Etiske Råds redegørelse Etiske aspekter ved nye typer af stamceller og befrugtningsteknikker fra 2010. Vær opmærksom på, at der siden Rådets udgivelse kan være sket nogle ændringer i de faktuelle oplysninger.

Der er mange etiske overvejelser knyttet til teknikker, der indebærer muligheden for dannelse af embryoer (befrugtede æg) eller forskellige typer af stamceller. En væsentlig problemstilling, som er fælles for dem alle er, hvordan man skal håndtere den risiko og usikkerhed, der er knyttet til at anvende teknikker, som ud fra et perspektiv alle kan siges at indebære ændringer af naturens grundlæggende processer.

Det kan være nødvendigt at forholde sig til sådanne dilemmaer på et tidligt tidspunkt for at sikre, at teknikkerne i fremtiden indføres på et etisk forsvarligt og demokratisk funderet grundlag.

Udskiftning af mitokondrier – tre biologiske forældre?

En af de teknikker, hvor forskningen er langt fremme, er udskiftning af syge mitokondrier med det formål at føde et barn uden mitokondriesygdomme. Anvendelse af denne teknik indebærer, at det kommende barn har DNA fra tre personer i sig. Spørgsmålet er, om der er etiske problemer i anvendelse af denne teknik?

Begreber og teknikker

Nogle kvinder er arveligt disponeret for at få børn med ret alvorlige sygdomme i de organer, der kræver meget energi, såsom hjerne, hjerte og muskler. Disse kvinder har arvelige defekter i de såkaldte mitokondrier, som befinder sig i den del af ægget, der omgiver selve kernen. Der findes ikke nogen kur mod sygdommene, og derfor er målet at fjerne de defekte mitokondrier. Det kan gøres ved at tage cellekernen ud af ægcellen og flytte den til en tømt ægcelle fra en donor med raske mitokondrier.

Langt det meste af arvemassen findes i cellekernen, men der findes også genetisk materiale i mitokondrierne. Derfor vil barnet arve gener fra tre forældre. Man regner med, at mitokondrierne indeholder ca. 0,1 % af en kvindes DNA, mens cellekernen indeholder det øvrige 99,9 % af arvematerialet.

Hvad må man?

I Danmark er det forbudt at opsætte et genetisk ændret befrugtet æg i en kvindes livmoder, ligesom det er forbudt ved assisteret reproduktion at etablere en graviditet, hvor enten ægcellen eller sædcellen er blevet genetisk modificeret.

Det vil altså være forbudt at foretage de pågældende behandlinger her i landet.

Etiske overvejelser

Hvis man åbner for denne teknik, som man har gjort i Storbritannien i 2015 på forskningsbasis, indfører man noget biologisk set nyt: et barn med arveanlæg fra mere end to forældre. Derfor har metoden affødt en omfattende international debat, selvom det altså er en meget lille del af arveanlæggene, der vil komme fra donorkvinden.

For nogle er det afgørende, at man hermed vil gøre noget, som adskiller sig fra andre former for kunstig befrugtning ved, at det ikke har nogen parallel i noget, som forekommer naturligt. Reagensglasbefrugtning går ud på at føre æg og sæd sammen udenfor kroppen på samme måde, som de ellers ville være ført sammen i kvindens livmoder. Men at tilføre mitokondrier fra en anden kvinde, det kan ikke foregå uden menneskelig indblanding. Nogle frygter for, at vi ikke kan overskue de langsigtede følger af at ændre så meget på det naturlige grundlag. Andre peger på, at vi hele tiden ændrer ved naturen, og at fx syge blindtarme ikke kan komme ud af patienter, uden at mennesker gør det. Derfor er det naturlige ikke et mål for, om noget er godt.

Nogle er også betænkelige ved, om det barn, der kommer ud af det hele, vil få problemer ved at have tre genetiske forældre. Andre mener ikke, dette adskiller sig fra de vilkår, mange børn har i dag med op til flere sociale forældre oveni de biologiske forældre.

Fremstilling af kønsceller – far eller mor?

Der forskes i at fremstille æg- og sædceller fra stamceller. Det er nu muligt at lave stamceller af enhver af kroppens celler. Hvis man kan dyrke dem til æg- eller sædceller, kan man hjælpe barnløse, som ikke selv kan danne kønsceller; det kan være, fordi de er for gamle, eller fordi de som følge af fx sygdom ikke danner kønsceller normalt. Kønscellerne vil have samme genom som den person, de er taget fra.

I teorien ville teknikken også kunne bruges til, at homoseksuelle par kunne få børn med hinanden, hvis man kunne lave en ægcelle fra den enes omprogrammerede kropscelle og befrugte den med sæd fra den anden. Teknikken kunne også misbruges til formål, som er ulovlige i dag; man kunne forestille sig, at det en dag blev muligt at lave en slags klon ved at fremstille ægceller og sædceller fra celler fra samme person, og så befrugte dem med hinanden. Endnu længere ude i fremtiden kunne man måske forestille sig nogen få et barn med sin yndlingsskuespiller ved at skaffe fx et hår med DNA fra ham, tage celler herfra og få dem omprogrammeret til stamceller, som efterfølgende kunne dyrkes til sædceller.

Dette er stadig fagre nye verden, men måske vil stamcelleforskningen gøre disse ting mulige indenfor nogle årtier. Du kan læse mere om det på Det Etiske Råds undervisningssite: link til etik og livet, stamceller.

Begreber og teknikker

I 2006 lykkedes det for japanske forskere at få almindelige celler fra kroppen ’nulstillet’ til den helt uspecialiserede tilstand, som normalt kun findes i celler fra nyligt befrugtede æg. Sådanne celler kan udvikle sig til alle celler i kroppen. Det opsigtsvækkende var, at nulstillingen var sket ved genetisk omprogrammering af cellerne. Forskerne kaldte de nulstillede celler for iPS-celler. Man har store forhåbninger til, at iPS-celler kan bruges til at dyrke væv og måske organer til syge mennesker. Og nogle forskere arbejder på at styre disse uspecialiserede celler til at blive til æg- eller sædceller.

Hvad må man?

Udvikling af denne teknik kræver forskning. Visse led i processen vil indebære, at der dannes et embryon – fx vil det være nødvendigt at afprøve, om de fremstillede kønsceller er funktionelle. Det kan bl.a. ske ved at befrugte dem med en anden kønscelle og se, om der dannes et normalt embryon.

Det er forbudt i Danmark at fremstille embryoner alene til brug for forskning. Dette forbud står også i en konvention fra Europarådet, som Danmark har underskrevet.

Man må ikke behandle med kunstig befrugtning med æg- eller sædceller, som er ændret genetisk. Hvis man kunne lave kønsceller af iPS-celler, er spørgsmålet, om man ville anse dem for at være genetisk ændrede, eller om de lovligt ville kunne anvendes til kunstig befrugtning, som loven i dag er formuleret.

Etiske overvejelser?

Etiske spørgsmål drejer sig bl.a. om, hvordan man bør behandle andre mennesker. Etik handler om, hvad det gode liv er, og betydningen af at tage hensyn til andre og ikke kun have blik for sig selv og sine egne behov.

Hvis det i fremtiden bliver muligt at fremstille kønsceller fra stamceller – og dermed måske fra enhver celle i kroppen – ville det kunne føre til historisk set helt nye måder at få børn på. Nogle af de grænser, naturen sætter i dag, ville blive overvundet:

Det gode liv
Et flertal af voksne vil gerne have børn og være forældre, og betragter forældreskabet som en væsentlig forudsætning for at kunne tale om livsopfyldelse. Ikke alle får umiddelbart opfyldt ønsket om et barn. Nogle vil mene, at hvis man vil forbyde noget, som er et brændende ønske hos mennesker, skal man vise, at det gør skade. Hvis man kan danne kønsceller ved dyrkning af stamceller, og det ikke ser ud til at skade nogen, er der ikke nogen grund til at forbyde det.

Men uanset det kan være til stor glæde for mange mennesker, og det ikke ser ud til at skade nogen, så er det jo alligevel ikke altid, vi skal gøre ting, der er mulige at gøre?

Unaturligt og risikabelt
Nogle vil antagelig finde det etisk forkert at gøre noget, der er så radikalt unaturligt. Enten fordi de ikke mener, mennesker bør blande sig i selve skaberværket, som er Guds domæne. Eller fordi de anser det for alt for risikabelt at lave så omfattende forsøg med mennesker, fordi vi ikke kender nok til de mekanismer, som dermed aktiveres. Det kan føre til problemer og lidelser for kommende mennesker, som vi ikke kan forudse i dag.

Anderledes familieformer
Nogle vil også være bekymrede for, at de kommende børn får sociale eller identitetsmæssige problemer som følge af, at de kommer til verden på så anderledes måder og i så anderledes familier, end andre børn. Andre ser det ikke som et problem, der er i forvejen er mange forskellige familieformer - fx har mange homoseksuelle par børn, og undersøgelser viser, at disse børn ikke trives dårligere, end andre børn, nærmest tværtimod.

Tidligt menneskeligt liv
Nogle frygter også, at hvis det bliver muligt at frembringe en større mængde menneskelige embryoner ved hjælp af stamcelledyrkede kønsceller som befrugter hinanden, ville det kunne føre til en ændring af vores holdning til de tidlige faser af det menneskelige liv. I dag er det forbudt at danne embryoner alene for at forske i dem, men hvis embryoner kunne dannes udelukkede på baggrund af stamceller, kunne det måske føre til krav om lempelse af lovgivningen. For dem der mener, at tidligt liv skal beskyttes på samme måde som mennesker, vil det være en forkert udvikling.

Hvis det bliver så let at fremstille kønsceller, at det i princippet kan gøres ud fra celler fra personer, som slet ikke er informeret eller indforstået i det, vil det naturligvis være et stort problem. At blive biologisk forælder uden sit vidende, vil de fleste nok anse for at være særdeles problematisk.